Réseaux locaux multidisciplinaires

De nombreuses études et expériences ont montré que la qualité de prise en charge des pathologies chroniques est améliorée par une approche multidisciplinaire. La collaboration entre les différents acteurs des soins au patient est un des piliers du système des trajets de soins.
Depuis 2009, un certain nombre de projets pilotes ont été lancés en ce sens par les cercles de médecine générale, en association avec les SISD (services intégrés de soins à domicile).

Un trajet de soins organise et coordonne la prise en charge, le traitement et le suivi d’un patient avec une maladie chronique. Il se base sur une collaboration entre le patient, le médecin généraliste et le médecin spécialiste. Un contrat devra être signé entre ces trois parties.
Le trajet de soins n’est destiné, pour l’instant, qu’à des sous-groupes de patients avec une insuffisance rénale chronique ou un diabète de type 2.
Le trajet de soins apporte plusieurs avantages. Voici les plus importants :

Remboursement par la mutualité des consultations liées à la maladie chez le généraliste et le spécialiste pendant toute la durée du trajet de soins ;
Plan de suivi personnel reprenant toutes les infos nécessaires à propos de la prise en charge de la maladie (mode de vie, médicaments, contrôles médicaux, …) ;
Selon la maladie, accès à du matériel spécifique, des consultations de diététicien, de podologue, d’éducateur au diabète... (ex : tensiomètre) ;
Garantie d’une collaboration étroite entre le médecin généraliste et le spécialiste pour organiser la prise en charge, le traitement et le suivi de la maladie, en fonction de chaque situation.

Bénéficiaires

Actuellement, deux maladies chroniques entrent dans le système des trajets de soins, le diabète de type 2 et l’insuffisance rénale chronique. Les patients désirant en bénéficier doivent remplir certaines conditions.

Conditions médicales

a) Pour le diabète de type 2 :
- Être en train de suivre un traitement à l’insuline, comprenant 1 ou 2 injections d’insuline par jour.
- Le traitement avec des comprimés est insuffisant : un traitement à l’insuline doit être envisagé.
b) Pour l’insuffisance rénale chronique :
- à partir d’un stade sévère (GFR45), défini à 2 reprises par une analyse sanguine et/ou
- une protéinurie de plus d’1gr/jour, définie à 2 reprises par une analyse d’urine
De plus, il faut :
- avoir plus de 18 ans
- ne pas être en dialyse ni avoir subi une transplantation rénale
- être capable de vous rendre à une consultation

Autres conditions

signer un contrat trajet de soins à l’occasion d’une consultation chez votre médecin généraliste et votre médecin spécialiste ;
faire gérer son dossier médical global par votre médecin généraliste ;
avoir au moins deux contacts (consultation ou visite) par an avec le médecin généraliste
avoir au moins une consultation par an chez le spécialiste

Fonctionnement

Le contrat est un engagement écrit. Il doit être signé par :

le patient
son médecin généraliste
un médecin spécialiste

Le médecin généraliste envoie une copie du contrat signé par les trois parties à la mutualité. Le trajet de soins débute à la date de réception de cette copie à la mutualité. Le médecin-conseil de la mutualité prévient le patient et son médecin du démarrage du trajet de soins. La personne est libre de conclure ou non un contrat trajet de soins.

Rôle de l’AVIQ

12 opérateurs sont subventionnés sur la base d’une convention pluriannuelle (2017-2020).

Ils ont notamment pour mission d'organiser un réseau multidisciplinaire local offrant un soutien à tous les acteurs (tant les dispensateurs de soins que les structures) qui collaborent à l'exécution locale de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 relatif aux trajets de soins.
2018 a vu la mise en route et la mise au point des exigences et des moyens de chacun pendant cette deuxième année de subvention, notamment via le plan d'action trisannuel établi pour le temps de la convention.

Une demande d'extension de territoire a été acceptée par la Ministre.